ΑΝΔΡΟΠΑΥΣΗ

ΑΝΔΡΟΠΑΥΣΗ

Ένα από τα βασικά χαρακτηριστικά της διαδικασίας γήρανσης είναι η προοδευτική μεταβολή του ορμονικού περιβάλλοντος. 

Στις γυναίκες η αμείλικτη ωοθηκική ανεπάρκεια είναι καθολική, προβλέψιμη και κλινικά εμφανής και οδηγεί στην εκδήλωση διαφόρων κλινικών και βιολογικών μεταβολών που αθροιστικά είναι γνωστές σαν εμμηνόπαυση. 

Στους άνδρες, όμως, οι μεταβολές στον άξονα υποθάλαμος- υπόφυση- γονάδες εμφανίζουν εξατομικευμένη ποικιλία, δεν είναι καθολικές και οι εκδηλώσεις τους είναι περίπλοκες. 

Οι εν λόγω μεταβολές στον άρρενα είναι γνωστές σαν ανδρόπαυση. Ανδρογονική ανεπάρκεια στους ηλικιωμένους άρρενες (Androgen Deficiency in the Ageing Male- ADAM) και όψιμος υπογοναδισμός (Late-Onset Hypogonadism- LOH) είναι οι πλέον κατάλληλοι όροι που χρησιμοποιούνται εναλλακτικά για την ανδρόπαυση. 

Οι εν λόγω όροι, όμως δίνουν την εντύπωση πως η προχωρημένη ηλικία συνοδεύεται μόνο από μεταβολές στα επίπεδα των σεξουαλικών ορμονών. Όπως θα αναφερθεί πιο κάτω και άλλες ορμόνες επηρεάζονται επίσης και οι εκδηλώσεις της ανεπάρκειάς τους είναι δύσκολο να διαχωρισθούν από τις αμιγώς υπογοναδικές καταστάσεις που συνοδεύουν τη διαδικασία γήρανσης. Γι΄αυτό και για άλλους πολλούς λόγους δεν είναι σωστή η στενή εστίαση στην ανδρογονική ανεπάρκεια. Η ανδρογονική ανεπάρκεια, όμως, μπορεί να διαγνωσθεί άμεσα και να αντιμετωπισθεί από τους γιατρούς. Με άλλα λόγια, τα κενά που υπάρχουν στη γνώση δεν δικαιολογούν την άγνοια μιας αληθινής και θεραπεύσιμης κατάστασης. 

Επιδημιολογία

Ο πληθυσμός της γής διπλασιάσθηκε μεταξύ 1950 και 1990. θα μπορούσε να διπλασιασθεί πάλι μέχρι το 2025. Ενώ το 1950 < 5% των ανθρώπων αφορούσε ηλικίες > 65 ετών, το 2025 θα αφορά >15%. Όλες οι αδυναμίες, όμως, των ηλικιωμένων θα αυξηθούν δραματικά το πρώτο τέταρτο του νέου αιώνα.

Η Διεθνής Εταιρεία για τη Μελέτη του Ηλικιωμένου Άνδρα ( International Society for the Study of the Ageing Male- ISSAM) πρότεινε τον ακόλουθο ορισμό: « Κλινικό και βιοχημικό σύνδρομο που συνοδεύεται με προχωρημένη ηλικία και χαρακτηρίζεται από ανεπάρκεια των ανδρογόνων του ορού του αίματος με ή χωρίς μείωση στην ευαισθησία στα ανδρογόνα. Μπορεί να προκαλέσει σημαντικές μεταβολές στην ποιότητα ζωής και να επηρεάσει δυσμενώς τη λειτουργία πολλαπλών οργανικών συστημάτων ».
Κλινικές εκδηλώσεις και διάγνωση

Η ανδρόπαυση χαρακτηρίζεται από:

Σαφείς μεταβολές στο λίμπιντο και τη στυτική λειτουργία
Μείωση της μυικής μάζας και ισχύος
Κατάθλιψη, ευερεθιστότητα και μείωση της διανοητικής οξύτητας
Μεταβολές στο δέρμα και στην κατανομή των τριχών
Μείωση της πυκνότητας των οστών σε μέταλλα με αποτέλεσμα οστεοπόρωση
Μεταβολές στην κατανομή του λίπους του σώματος
Αγγειοκινητικά συμπτώματα (εξάψεις)

Τις περισσότερες φορές οι πιο πάνω εκδηλώσεις δεν εμφανίζονται ταυτόχρονα, ποικίλουν στην έντασή τους και αρκετές φορές δεν γίνονται εμφανείς. Αληθινή ανδρόπαυση γίνεται αντιληπτή στην καθημερινή ουρολογική πρακτική σε ασθενείς που υπόκεινται σε ανδρογονικό αποκλεισμό (χειρουργικό ή φαρμακευτικό) για προχωρημένο καρκίνο του προστάτη.

Είναι διαθέσιμα αρκετά ερωτηματολόγια διαφόρου πολυπλοκότητας για τη διερεύνηση των ανδροπαυσικών ανδρών. Κανένα όμως απ΄αυτά δεν μπορεί να υποκαταστήσει το σωστό ιστορικό και την κλινική εξέταση. 

Εργαστηριακές εξετάσεις

Υπάρχει διχογνωμία για την αξία των ορμονικών εξετάσεων όταν δεν υπάρχουν κλινικές εκδηλώσεις όπως αναφέρεται πιο πάνω, η τελική διάγνωση του υπογοναδισμού στον ενήλικα είναι δύσκολο να στηριχτεί σε αμιγώς κλινική βάση και πάντοτε απαιτεί βιοχημική επιβεβαίωση. 

Από όλους γίνεται αποδεκτό ότι η μέτρηση της ολικής τεστοστερόνης του ορού είναι επαρκής για το βασικό έλεγχο. Υπάρχει επίσης γενικότερη παραδοχή για την ανάγκη μέτρησης της ελεύθερης τεστοστερόνης. 

Η αξία της αμφισβητείται λόγω της ενδοεργαστηριακής αντιφατικότητας όταν χρησιμοποιείται η μέθοδος του αναλόγου. Υπάρχει μεγαλύτερη εμπιστοσύνη στην ακρίβεια των αποτελεσμάτων αν η ελεύθερη τεστοστερόνη υπολογίζεται με διάλυση ισοζυγίου ( αρκετά δύσκολη μέθοδος). 

Όσον αφορά αυτό το σημείο τα αποτελέσματα της ελεύθερης τεστοστερόνης πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή, εκτός και αν η μέθοδος ήταν γνωστή. Τελικά, υπάρχει η βιοδιαθέσιμη τεστοστερόνη (το άθροισμα της ελεύθερης και της δεσμευμένης με λευκωματίνες) η οποία είναι η πιο αξιόπιστη μέτρηση, δυστυχώς όμως δεν είναι διεθνώς αποδεκτή. Μια εναλλακτική λύση είναι να υπολογίζεται η ελεύθερη τεστοστερόνη από τα επίπεδα της τεστοστερόνης και της σφαιρίνης που δεσμεύει την τεστοστερόνη. Αν η αρχική τιμή της τεστοστερόνης του ορού είναι παθολογική ( ή φυσιολογική σε συνδυασμό με την παρουσία κλινικών εκδηλώσεων υπογοναδισμού) θα πρέπει η μέτρηση να επαναληφθεί μαζί με μετρήσεις των γοναδοτροφινών (FSH και LH). 

Η απόφαση για την μέτρηση άλλων ορμονών και την εφαρμογή θεραπείας εξαρτάται από την περίπτωση και από την εμπειρία του γιατρού στο θέμα.

Άλλες ορμόνες
Ο υπογοναδισμός στους ηλικιωμένους άνδρες σπάνια είναι, μια μεμονωμένη οντότητα. Η διαδικασία της γήρανσης συχνά επηρεάζει και την παραγωγή και άλλων ορμονών, οι τιμές των οποίων επηρεάζονται σημαντικά. Μεταξύ των πιο σημαντικών είναι οι επινεφριδικές (ελαφρώς ανδρογονικές) ορμόνες δεϋδροεπιανδροστερόνη (DHEA) και το θειικό της παράγωγο. Στην πραγματικότητα η μείωσή τους με την πάροδο της ηλικίας είναι πλέον προβλέψιμη και σταθερή από εκείνη της τεστοστερόνης. Στους ηλικιωμένους άνδρες μειώνεται επίσης η μελατονίνη. Η εν λόγω ορμόνη παίζει ουσιώδη ρόλο στη ρύθμιση των βιορυθμών συμπεριλαμβανομένου, κατά κύριο λόγο, του ύπνου. Η μείωσή της παίζει μείζονα ρόλο στις διαταραχές του ύπνου που συχνά εμφανίζονται στους ηλικιωμένους ( εκδήλωση στην ουσία συμβάλλει και η υπογοναδική κατάσταση). Η αυξητική ορμόνη φθάνει τις μεγαλύτερες τιμές της πρίν από την εφηβεία, αλλά είναι απαραίτητη καθόλη τη διάρκεια της ζωής. Μειώνεται σημαντικά με την πάροδο της ηλικίας και αυτό έχει σαν αποτέλεσμα τη μείωση μυικής μάζας και ισχύος, χαρακτηριστικό που συνοδεύει επίσης και τον υποανδρογονισμό. Τα κορτικοστεροειδή μεταβάλλονται ελάχιστα με την ηλικία. Η λεπτίνη πιθανόν να είναι συνυπεύθυνη με τα ανδρογόνα στη διατήρηση μικρής μάζας σώματος.

Θεραπεία με τεστοστερόνη
Υπάρχουν διαθέσιμοι τρείς εμπορικοί τύποι χορήγησης τεστοστερόνης: ενδομυικές ενέσεις, χάπια από το στόμα και επιδερμικά επιθέματα. Οι ενδομυικοί εστέρες ( enanthate και cypionate ) είναι αποτελεσματικοί, ασφαλείς και φθηνοί, αλλά απαιτούν ενέσεις κάθε 2-3 εβδομάδες. Από τα χάπια, οι μεθυλιωμένοι τύποι δεν συνιστώνται λόγω της ακανόνιστης απορρόφησης και της δυνητικής τοξικότητας για το ήπαρ. Υπάρχει όμως διαθέσιμος εστέρας από το στόμα που είναι ασφαλής και αποτελεσματικός και η ημερήσια δόση του μπορεί να προσαρμοσθεί στις ανάγκες του ασθενούς και να διεγείρει το φυσιολογικό κιρκαδικό ρυθμό. Όμως, η εν λόγω μορφή τεστοστερόνης είναι ακριβή και πρέπει να λαμβάνεται με λιπαρά γεύματα ( για λεμφαδενική απορρόφηση) για την αποφυγή της πρώτης διέλευσης μέσω του ήπατος. Τα δερματικά επιθέματα είναι επίσης ασφαλή με το πιο σημαντικό τους μειονέκτημα την εκδήλωση δερματίτιδας στο σημείο εφαρμογής. Η εφαρμογή ζέλης τεστοστερόνης συμβάλλει σημαντικά στην αποφυγή δερματίτιδας, πλήν όμως είναι ακριβή και μπορεί να « περάσει » στη σύντροφο. Η χορήγηση DHEA στη θεραπεία του υπογοναδισμού έχει κινήσει το ενδιαφέρον ερευνητών, δεν υπάρχουν όμως αξιόπιστες πληροφορίες για τη χρήση της, την αποτελεσματικότητά της και την ασφάλειά της. Η χορήγηση άλλων ορμονών ( μελατονίνη, αυξητική ορμόνη) στους ηλικιωμένους παραμένει ανοικτό πεδίο διερεύνησης καθόσον δεν υπάρχουν διαθέσιμα αξιόπιστα μακροχρόνια στοιχεία της αποτελεσματικότητάς τους και της ασφάλειάς τους.

Παρακολούθηση και έλεγχος της θεραπείας
Αυτό είναι ίσως η πιο σημαντική άποψη της ανδρογονοθεραπείας. Εφόσον ο ασθενής αρχίσει τη θεραπεία με τεστοστερόνη, αυτή θα διαρκέσει για όλη του τη ζωή. Ο γιατρός είναι υπεύθυνος για τη διαχείριση του ασθενούς για όλη του τη ζωή επίσης. Τα σημεία που απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή είναι:

1) Ο προστάτης . Τα περισσότερα στοιχεία δείχνουν πως η χορήγηση τεστοστερόνης σε υπογοναδικούς άνδρες προκαλεί μικρές ως μέτριες αυξήσεις του μεγέθους του προστάτη και των τιμών του PSA. Οι ασθενείς, όμως, με σημαντικά αποφρακτικά συμπτώματα ή με υποψία ή διαγνωσμένο καρκίνο του προστάτη ( ή του μαστού) αποτελούν απόλυτες αντενδείξεις για τη χορήγηση τεστοστερόνης.

2) Προφίλ λιπιδίων. Έχουν εκφρασθεί διάφορες απόψεις για το προφίλ των λιπιδίων μετά τη χορήγηση τεστοστερόνης. Όλα τα στοιχεία συνηγορούν στην άποψη πως τα χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης συνοδεύονται με δυνητικά μη ευνοϊκές μεταβολές των τριγλυκεριδίων και της υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνικής χοληστερόλης. Οι εν λόγω διαταραχές μπορεί να διορθωθούν με την αποκατάσταση των φυσιολογικών επιπέδων των ανδρογόνων. Τα στοιχεία είναι πρώιμα και απαιτείται προσεκτική παρακολούθηση του προφίλ των λιπιδίων όταν χορηγούνται συμπληρώματα ανδρογόνων σε ασθενείς με σημαντικούς προδιαθεσικούς παράγοντες για καρδιαγγειακή νόσο.

3) Το ήπαρ. Το ήπαρ μπορεί να επηρεασθεί από τη χορήγηση τεστοστερόνης. Οι εστέρες της τεστοστερόνης ( είτε ενδομυικά, είτε από το στόμα) και τα δερματικά επιθέματα δεν εμφανίζουν ηπατική τοξικότητα, σε αντίθεση με τους μεθυλιωμένους τύπους που πρέπει να αποφεύγονται.

4) Άπνοια ύπνου. Μπορεί να εκδηλωθεί με τη χορήγηση τεστοστερόνης. Έτσι σ΄αυτές τις περιπτώσεις η τεστοστερόνη πρέπει να χορηγείται με προσοχή.

5) Αιματολογία . Η χορήγηση τεστοστερόνης μπορεί να προκαλέσει πολυκυτταραιμία η οποία στους ηλικιωμένους άνδρες εμπεριέχει πολλούς κινδύνους για την υγεία. Σε συνάρτηση με την περιστασιακή κατακράτηση υγρών που συμβαίνει μετά από χορήγηση εξωγενούς τεστοστερόνης, οι κίνδυνοι/ οφέλη της θεραπείας πρέπει προσεκτικά να εκτιμηθούν.

Θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης

Έχει θέση στον άνδρα;

Μερικά λαϊκά έντυπα που ασχολούνται με θέματα υγείας, προτείνουν τη θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης στους άνδρες, όπως αρκετές φορές εφαρμόζεται στις γυναίκες. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει πως η υποτεστοροναιμία στον άνδρα είναι προδιαθεσικός παράγοντας για στεφανιαία νόσο, ενώ στις γυναίκες μπορεί να συμβαίνει το αντίθετο. Μέχρις ότου γίνουν εκτεταμένες μελέτες στους άνδρες παρόμοιες με εκείνες για τη θεραπεία υποκατάστασης στις γυναίκες πρέπει να βασιζόμαστε στα σημερινά επιστημονικά δεδομένα που δείχνουν φυλετικές διαφορές σε σχέση με τις σεξουαλικές ορμόνες και την ασφάλεια της τεστοστερόνης για τον άνδρα. Η πρόβλεψη των επιδράσεων της υποκατάστασης τεστοστερόνης σε υπογοναδικούς άνδρες βασιζόμενοι στις μελέτες των οιστρογόνων με ή χωρίς προγεστερόνη στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες πρέπει να αποφεύγεται και να καταδικάζεται.

Συστάσεις

Οι ακόλουθες συστάσεις είναι χρήσιμες για τους γιατρούς που ασχολούνται με τη διερεύνηση και την αντιμετώπιση των ανδρών με υπογοναδισμό που οφείλεται στην πάροδο της ηλικίας.

Η κλινική υποψία υπογοναδισμού θα πρέπει να επιβεβαιώνεται βιοχημικά πρίν την έναρξη οποιασδήποτε θεραπείας

Κανένας ασθενής δεν είναι υπερβολικά ηλικιωμένος για να λάβει εξωγενή τεστοστερόνη αν δεν υπάρχει σαφής ένδειξη

Οι άνδρες με υποψία δευτεροπαθούς υπογοναδισμού πρέπει να διερευνώνται πλήρως πρίν την έναρξη της θεραπείας

Η δακτυλική εξέταση και το PSA αίματος επιβάλλονται πρίν την έναρξη της θεραπείας
Οι άνδρες με ήπια συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό ( LUTS) είναι κατάλληλο για ανδρογονοθεραπεία, ενώ εκείνοι με σημαντικά συμπτώματα δεν είναι

Γνωστός καρκίνος του προστάτη ή καρκίνος του μαστού είναι απόλυτες αντενδείξεις για ανδρογονοθεραπεία

Συνιστώνται οι εστέρες της τεστοστερόνης ( από το στόμα ή ενέσιμες) και η διαδερμική χορήγηση

Τα 17- αλκυλιωμένα στεροειδή από το στόμα πρέπει να αποφεύγονται λόγω της δυνητικής τους ηπατοτοξικότητας

Η προσεκτική παρακολούθηση είναι επιτακτική π.χ κάθε 3 μήνες κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους. Οι ασθενείς που παραμένουν σταθεροί μπορεί να παρακολουθούνται στη συνέχεια ανά ετήσια χρονικά διαστήματα

Αν και η βιοχημική ομαλοποίηση είναι επιθυμητή, η κλινική απάντηση είναι ένας αξιόπιστος οδηγός για την ταυτοποίηση της κατάλληλης δόσης για κάθε ασθενή
Περιορισμένες μελέτες (3μηνών) μπορεί να είναι χρήσιμες για τον καθορισμό της αποτελεσματικότητας και της καταλληλότητας πλέον μακρόχρονης θεραπείας
Δεν υπάρχει κανένα υποκατάστατο της καλής πληροφόρησης και της καλής κλινικής εκτίμησης.





ΚΩΣΤΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ

Αν. Καθηγητής Ουρολογίας

ΠΗΓΗ : www.nobile.gr